TRATAMENTO DA DOR E DISFUNÇÃO MIOFASCIAL CERVICOFACIAL E DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM),

A Articulação Temporomandibular (ATM) é uma pequena juntura localizada na frente do ouvido, onde o crânio e a mandíbula se encontram. Essa articulação permite que a mandíbula (arcada inferior) se mova.

As desordens da ATM não são tão incomuns e têm uma variedade de sinais e sintomas. Os pacientes podem se queixar de dor de ouvido, dor de cabeça (cefaléia), limitação na abertura bucal. Também podem relatar clique ou sons de crepiação dentro dessa juntura e sentem dor quando abrem e fecham a boca. O que deve ser determinado, obviamente é a causa. Mesmo o simples fato de ouvir um estalido dentro da ATM é sinal de que existe algo errado; esse estalido não é normal, como se pensa!

1. DESORDENS DA ATM E DOR FACIAL

Os Cirurgiões Bucomaxilofaciais também são treinados para diagnosticar e tratar das dores da face. Uma causa comum de dor facial e dor de cabeça é a doença interna (distúrbio) da ATM.

As causas dos distúrbios internos da ATM podem ser: degenerativas (osteoartrite), traumáticas (deslocamento da cartilagem), inflamatórias (artrite reumatóide) ou relacionada com o estresse. Alguns pacientes experimentam uma combinação de problemas musculares e articulares. A fim de corretamente diagnosticar e tratar o problema, o Dr. Éber Stevão conduz um exame clínico e utiliza um variado número de procedimentos diagnósticos, incluindo estudos radiográficos como radiografias da ATM, Tomografias Computadorizadas e, principalmente, Ressonância Magnética. Usualmente, o primeiro passo no tratamento, é o procedimento não-cirúrgico, que envolve dieta branca, drogas antiinflamatórias, fisioterapia com mioestimulares e esplinteterapia para alívio. Para certas condições, a cirurgia da articulação é a opção mais apropriada.

A cirurgia artroscópica para lavagem da articulação constitui-se em um procedimento com bons resultados a curto prazo, porém muito pobres a longo prazo, ficando muito aquém do ideal. Por isso não é recomendada para casos de doenças articulares.

2. O QUE CAUSA A DESORDEM DA ATM?

A determinação do problema da ATM é muito importante porque é a causa que guia o tratamento.

A artrite é uma das causas de sintomas na ATM. Ela pode resultar de uma injúria ou do bruxismo (ato de ranger os dentes) durante o repouso noturno. Outra causa pode ser o deslocamento do disco articular que em estado normal fica posicionado entre o côndilo e a fossa articular. Veja figura número 1, 2 e 3. Um disco deslocado pode produzir clique ou pulos, limitar o movimento da mandíbula, tanto na abertura quanto no fechamento.

Uma perfuração do disco pode se desenvolver, que acaba produzindo um som de crepitação dentro da juntura durante o movimento da mandíbula. Veja a figura 4. Também existem outras condições como o trauma e a artrite reumatóide que podem causar a fusão óssea (anquilose) da ATM, fazendo com que a boca não seja mais movimentada.

Figura 1. Anatomia da ATM. A ATM é uma articulação deslizante e é a mais utilizada do corpo humano. A porção arredondada da parte final da mandíbula é chamada de côndilo. A cavidade é chamada de fossa articular. Entre o côndilo e a fossa existe um disco formado de cartilagem que atua como uma almofada para absorver o estresse mecânico e permite que o côndilo se mova facilmente quando a boca se abre e se fecha.

Figura 2. Articulação Temporomandibular – posição normal fechada. O osso mandibular é separado do crânio por um disco flexível que atua amortecendo o impacto quando falamos, mastigamos e engolimos.

Figura 3. Articulação Temporomandibular – posição normal aberta. O disco permanece em posição quando a mandíbula é usada.

Figura 4. Articulação Temporomandibular – anormal. O disco é puxado para frente quando a mandíbula está sendo usada, causando a creptiação devido aos ossos que se atritam.

3. ARTICULAÇÃO, OS MÚSCULOS OU AMBOS: QUAL É O PROBLEMA?

O estresse sobre a ATM pode desencadear dor nos músculos da face e do pescoço que é muito similar àquelas causadas pelos problemas da ATM isoladamente. Os pacientes afetados frequentemente apertam ou rangem os seus dentes à noite, causando espamos musculares dolorosos e dificuldade na movimentação da mandíbula. Os pacientes podem, também, experimentar uma combinação de problemas musculares e articulares. Esse é o motivo pelo qual o diagnóstico de desordens da ATM pode ser complexo e necessita de diferentes procedimentos diagnósticos.

4. O PAPEL DO CIRURGIÃO BUCOMAXILOFACIAL

Quando sintomas na ATM surjem, um Cirurgião Bucomaxilofacial deve ser consultado, pois ele é o especialista nessa área e nem um outro profissional sabe tanto quanto ele. Devido ao seu treinamento, ele está apto para corretamente diagnosticar e solucionar o problema.

Nessas situações, o estudo de imagens especiais das articulações, como a Ressonância Magnética, é fundamental para o diagnóstico correto. Sem esse exame, qualquer diagnóstico é no mínimo uma adinhação.

5. VARIEDADE DE TRATAMENTOS POSSÍVEIS

O tratamento da ATM varia do conservador até o complexo que envolve procedimentos cirúrgicos, entre eles a Reconstrução Total da ATM com Prótese. Dependendo do diagnóstico, o tratamento pode incluir a prescrição de drogas antiinflamatórias não hormonais para dor e relaxantes musculares, confecção de um esplinte oclusal de acrílico e até mesmo terapia para controle do estresse com psicólogo. Esse tipo de tratamento é reservado somente para aqueles pacientes que não possuem qualquer tipo de alteração anatômica na ATM.

Figura 5. Esplinte usado para aliviar o estresse temporariamente, porém não trata da doença articular.

Casos que envolvem problemas dentro da ATM, a cirurgia aberta estará indicada. Essa cirurgia pode envolver o reparo dos tecidos danificados através de um acesso direto à articulação.

Diretrizes da ASTMJS (Sociedade Norte-Americana dos Cirurgiões da ATM) para o Diagnóstico e Controle   das Desordens que envolvem a Articulação Temporomandibular e as Estruturas Musculoesqueletais   Relacionadas
O Dr. Éber Stevão atualmente é o único cirurgião brasileiro a fazer parte como membro efetivo da ASTMJS (www.astmjs.org) e teve a autorização para divulgar aqui a conduta oficial da Sociedade para o tratamento das Disfunções da ATM.     
1. PreâmbuloEstas diretrizes foram desenvolvidas como resultado   do consenso entre os membros de uma organização multidisciplinar, a Sociedade   Norte-Americana dos Cirurgiões da ATM – ASTMJS, da qual o Dr. Éber Stevão faz   parte, cujos membros têm uma extensa experiência no diagnóstico e tratamento   de pacientes com artropatias da Articulação Temporomandibular (ATM) e   desordens musculoesqueletais associadas. Estas diretrizes representam a   teoria e a prática atualmente aceita entre os profissionais dessa organização   e que orienta mundialmente os profissionais que atuam no tratamento de dor e   disfunção orofacial.2. Histórico2.1 Articulação   Temporomandibular (ATM)A ATM difere das outras articulações do nosso corpo,   primariamente, pela sua função de deslizamento e por ter superfícies e um   disco articular composto por fibrocartilagem. O disco é aderido ao côndilo,   por ligamentos que permitem a rotação sobre o próprio côndilo durante os   movimentos de translação da mandíbula. Um ligamento altamente vascular com   fibras elásticas segura a borda posterior do disco e o músculo (pterigóide   lateral) à borda anterior. Os lados do disco são aderidos aos pólos medial e   lateral do côndilo.Durante os movimentos mandibulares, o côndilo e o   disco deslizam dentro da cavidade (fossa) temporal. Sem esse movimento de   deslizamento, os movimentos laterais da mandíbula, executados durante a   mastigação e, especialmente, na ampla abertura bucal, não seriam possíveis.

Acredita-se, que o disco  tenha várias funções, tais como, acolchoar e   distribuir a carga da articulação (juntura), promover estabilidade articular   durante a mastigação, facilitar a lubrificação e o suprimento vascular das   superfícies articulares, prevenir mudanças degenerativas grosseiras do   côndilo e da fossa, e promover um crescimento normal da mandíbula.1 Embora   algumas propriedades dessa articulação sejam únicas, o disco e a articulação,   basicamente comportam-se similarmente às outras articulações que suportam   cargas com discos ou meniscos.

2.1 Classificação

As Desordens Temporomandibulares (DTM) é um termo   coletivo que engloba todos os problemas relacionados à ATM e às estruturas   musculoesqueletais. Uma classificação das DTM está listada na Tabela 1. Essas   orientações, contudo, estão focadas nas condições clínicas e patológicas do   deslocamento discal, que caracteriza um Distúrbio Interno (DI) e a usual   Osteoartrite (OA) coexistente, também conhecida como osteoartrose ou Doença   Articular Degenerativa (DAD).2    A razão para esse enfoque é que o DI/OA é considerado   como uma das causas mais comuns de severa dor da ATM e sua disfunção, sendo,   portanto, muito provavelmente ser tratado de forma cirúrgica.

2.3 Prevalência

O deslocamento de disco não foi encontrado em 30   crianças ou crianças jovens que foram submetidos ao exame por Ressonância   Magnética.3 Contudo, o deslocamento assintomático do disco foi   documentado em 8% de jovens com uma idade média de 11 anos de idade 4 e   cerca de 30% de adultos voluntários.5-9 Nos pacientes   sintomáticos, o DI estava presente em 80-90% das vezes.5-11 Além   disso, pacientes indicados para uma consulta cirúrgica por causa dos seus   sintomas, parecem ter um índice mais alto de DI. Somente uma pequena fração   de pessoas, ainda a ser determinada, portadoras de DI e OA tornam-se   suficientemente sintomáticas a ponto de buscarem tratamento. A razão para   essa observação ainda não foi explicada, mas é possível que esteja   relacionada com diferenças apresentadas nas mesmas patologias. Os pacientes   têm patologias mais avançadas e mais interferências dos discos na abertura   bucal do que os voluntários assintomáticos.9

A prevalência do DI/OA em homens e mulheres não está   ainda bem definida, mas essa doença ocorre mais em mulheres.9 As   mulheres perfazem cerca de 80% dos pacientes que procuram tratamento por   causa de dor na articulação.7,8,12-15 A média de idade dos pacientes que procuram   tratamento cirúrgico é de 30 anos.13-16 Aqueles com estágios   avançados de DI/OA são, na média, mais velhos13-15 do que os   pacientes com estágios iniciais da doença.14

2.4 Etiologia

A insucesso de encontrar deslocamento de disco ou OA   em infantes e crianças muito jovens3 sugere, fortemente, que a   condição não é congênita mas sim adquirida. A sobrecarga na articulação tem   um papel central no desenvolvimento da OA em outras articulações e da mesma   forma na ATM. A sobrecarga da articulação pode ter um papel no   desenvolvimento do deslocamento do disco.17 Em adição às   sobrecargas, força direta na face18 ou injúrias do pescoço tipo flexão-extensão   (chicote)19,20 pode causar ou agravar o DI/OA. A carga repetitiva   do apertamento e bruxismo possivelmente são fatores etiológicos, mas uma   relação clara não foi ainda estabelecida. Fatores genéticos e metabólicos   podem contribuir para a diminuição do patamar de dano tecidual proveniente de   sobrecarga (relativa) ou trauma e, desta forma, também pode ser um fator   importante no desenvolvimento do DI/OA.

A relação entre o tempo de início do DI e a OA é   pobremente entendido. Parece mais plausível que o DI precede a OA do que ao   contrário. Uma terceira possibilidade é que o evento causal inicia-se simultaneamente   para ambos, o DI e a OA. Porém, uma vez que o deslocamento do disco esteja   presente, o DI quase que certamente facilitará a progressão da patologia,   especialmente o desenvolvimento de visíveis mudanças ósseas tanto para o   côndilo como para a fossa temporal21 para os estágios IV e V de Wilkes.

2.5 Patologia

A OA é uma doença degenerativa das junturas móveis.22 Na   ATM, a doença é caracterizada pela deteriorização da cartilagem articular, da   sinóvia, do disco e do osso subcondral, e com rara exceção, deslocamento do   disco. Uma pequena proporção das junturas avaliadas   por Ressonância Magnética (RM) mostra mudanças ósseas medulares no côndilo.23,24   Avaliação histopatológica dessas mudanças medulares sugerem que elas   representam osteonecrose.25 As mudanças patológicas grosseiras,   incluindo aquelas encontradas no disco, são bem descritas por Wilkes12   e ilustram a natureza progressiva da doença.

Também existem mudanças inflamatórias secundárias   que resultam dos danos aos tecidos nas junturas. Vários mediadores   inflamatórios (neuropeptídios, citocinas, serotonina, radicais livres) foram   isolados do fluido de junturas sintomáticas com DI e OA e eles podem ter um   papel na produção da dar.26-29

2.6 Apresentação   Clínica

Os sinais e sintomas típicos do DI e da OA são dor   na articulação (região pré-auricular), cefaléias (dores de cabeça) atrás e ao   redor dos olhos e dor irradiada da juntura para as têmporas, os ouvidos, o   lado do pescoço e porção superior dos ombros. A dor é tipicamente agravada   pela abertura ampla da boca, mastigação ou outra atividade da articulação,   tais como apertamento dental e bruxismo. Freqüentemente existe o clique, o   pulo ou o “travamento” por causa da interferência do disco, que resulta em   espasmo muscular mastigatório reflexo. A abertura incisal, protrusão e   movimentos contra-laterais ficam diminuídos e podem interferir com a   mastigação. A juntura, os músculos da mastigação, o músculo   esternocleidomastoideo e o trapézio geralmente estão sensíveis à palpação. Uma   história de mudança da oclusão (mordida) e uma deformidade esquelética facial   adquirida resultando em deficiência mandibular, mordida aberta e/ou   assimetria podem também serem sinais do DI/OA.1,30-32

2.7 História   Natural

O curso natural do DI/OA difere dependendo se a   patologia ou os sinais e sintomas são examinados. Ambos, sinais e sintomas,   melhoram com o tempo na maioria das pessoas. Toller33 relatou a   taxa que os pacientes melhoram com o tratamento não intervencionista. Os seus   achados mostram que 50% melhoram dentro de 1 ano, 75% depois de 2 anos e 85%   por volta dos 3 anos, e eles estão de acordo com a aceitação geral que foram   encontrados em outros estudos.21,30,34-39 A maioria dos pacientes do pesquisador Toller   tinham estágios avançados de DI/OA, e excetuando os pacientes do pesquisador Boering30,   o mesmo ocorreu para os pacientes de outros estudos.21,34-39 A taxa e extensão da melhora nos casos   iniciais do DI/OA não é clara, mas pode ser mais rápida e/ou mais completa,   tendo em vista os dados apresentados nos estágios IV e V de Wilkes, que   obviamente são menos prováveis de serem reparados do que aqueles apresentados   nos estágios II e III, seja com tratamento não cirúrgico37 ou   cirúrgico.13,15,40

Mudanças patológicas na ATM, por outro lado, progridem   com o tempo, mas com uma taxa que varia entre os pacientes.11,12,16,30,34   Embora a patologia possa progredir com mudanças na oclusão e com o   desenvolvimento da deformidade facial, a juntura pode ser assintomática. O   estadiamento de Wilkes (Tabela 2), que é baseado na progressão da patologia   grosseira do DI e da OA dentro da juntura, é útil para predizer os resultados   do tratamento13,15,37,40, bem como o seu diagnóstico.

3. Avaliação e Diagnóstico

3.1   História e Exame Físico

Uma história detalhada, avaliação da cabeça e do   pescoço e um exame físico geral, quando indicado, são essenciais.41-43

3.2 Exames   Laboratoriais

Estudos laboratoriais raramente estão indicados para   o DI/OA. Em outras condições que forem suspeitas da ATM, como por exemplo, a   artrite reumatóide, os testes apropriados devem ser solicitados.

3.3 Imagens

Imagens obtidas da ATM e das estruturas associadas   são necessárias para se estabelecer a presença ou ausência da patologia e o   estadiamento da doença, a fim de se selecionar o tratamento apropriado,   assistir no prognóstico e acessar a resposta do paciente à terapia   instituída. Os resultados das imagens irão influenciar a estratégia do   tratamento. Em geral, é recomendado que os estudos imaginológicos sejam   bilaterais por causa da alta incidência de doenças articulares   bilaterais.

Radiografias básicas devem ser usadas para   demonstrar a morfologia do osso temporal e do côndilo. As radiografias que   podem dar essas informações incluem os filmes: panorâmica e tomogramas   (lateral e frontal).44 O disco e as associadas estruturas de   tecido mole também devem ser avaliadas por exames específicos. A Ressonância   Magnética45,46 ou artrografia47,48 podem dar essas   informações necessárias. Outros estudos radiológicos também podem ser   indicados, conforme a necessidade.

3.3.1 Tomografia   Computadorizada (TC)

A Tomografia Computadorizada (TC) é muito útil para   acessar as anormalidades ósseas, tais como anquilose, displasia, anomalias de   crescimento, fraturas e tumores ósseos.49 A TC 3D é um valioso   avanço diagnóstico para casos complexos que necessitam cirurgias   reconstrutora. Além disso, um modelo estereolitográfico do esqueleto   maxilofacial de um paciente pode ser fabricado utilizando a tecnologia da TC   3D.50

3.3.2 Ressonância   Magnética

A Ressonância Magnética (RM) é utilizada para   acessar os tecidos moles, mudanças ósseas corticais e medulares, posicionamento,   morfologia e mobilidade do disco e efusão articular.45,46,51-53 A RM em cinemática pode ser usada para estudar   o “disco aderente”, também chamado de “disco estático”, “disco travado”,   “disco ancorado” e “efeito de copo aspirado”.54

3.3.3 Artrografia  

A RM tem amplamente substituído a artrografia47,48   como o exame primário para o estudo das imagens das patologias do disco. Contudo,   em casos selecionados, a artrografia ainda tem seu papel.

3.3.4 Cintilografia   óssea

O escaneamento ósseo por isótopos radioativos   (Cintilografia Óssea) tem uma alta sensibilidade para a detecção de atividade   metabólica e inflamatória.55 O aumento da vascularização no   escaneamento aparecerá como um aumento da atividade dos isótopos. A   Tomografia Computadorizada por Emissão Fóton Único (SPECT) é a forma de   imagem por isótopo que utiliza técnicas por computadores para melhorar a   visualização do plano de interesse.

3.4 Outros   Exames

Para avaliar outras formas de patologias adjacentes   que estejam relacionadas com a ATM, outros exames por imagens da cabeça e do   pescoço podem ser necessários. Uma radiografia panorâmica é um teste valioso   para acessar as fontes de dores faciais que geralmente são confundidas com   dor de ATM, tais como infecção dentária, neoplasmas, patologias do seio   maxilar e Síndrome de Eagle. Radiografias planas como um visão transcraniana,   é útil para determinação geral da morfologia e do posicionamento condilar   dentro da fossa. Nos casos onde maiores informações sejam necessárias, uma   tomografia é recomendada. A artroscopia diagnóstica permite a obtenção de   fluido sinovial para análise e espécimes (biópsia) para exame   histopatológico.

4. TRATAMENTO

4.1 Geral

Assim como em muitas doenças, um entendimento do   curso natural do DI/OA é necessário para guiar o tratamento raciocínio. A   maioria dos sintomas da ATM resolvem-se com o passar do tempo, mas uma   porcentagem significativa requer um ano ou mais para que isso aconteça. A   seriedade dos sintomas pode variar grandemente. Por outro lado, a patologia   tende a ser progressiva e pode resultar na perda do osso condilar e, conseqüentemente,   no desenvolvimento de uma deformidade facial. Assim sendo, quando as opções   de tratamento forem revisadas, o tempo do curso da resolução dos sintomas, a   sua severidade e a progressão natural da doença, devem ser considerados. Os   esforços para o tratamento são direcionados para: 1) Reduzir a dor; 2)   Melhora da disfunção; 3) Diminuir a progressão do DI/OA. Embora poucas opções   de tratamento atual parecem alterar favoravelmente a progressão do DI/OA13,14,56,57,   esse objetivo ganha importância com o acúmulo de evidências sugerindo que a   progressão para um estágio avançado da doença tem um efeito deletério na   resolução da dor13,15,37,40 e tem um papel no desenvolvimento da   deformidade facial.1,30,32 Um objetivo secundário de qualquer   terapia, deve ser a redução da interferência do disco, por causa do seu   efeito adverso na dor15,58, disfunção58,59 e seu   possível papel no desenvolvimento da deformação do côndilo no estágio   avançado do DI/OA.21

4.2 Tratamento   não cirúrgico

O tratamento não cirúrgico deve ser considerado para   todos os pacientes sintomáticos com DI/OA. Para dores e disfunções leves ou   moderadas, esse tratamento isolado pode ser suficiente. Pacientes com dores e   disfunções severas podem também receber um tratamento não cirúrgico, mas caso   a redução adequada dos sintomas não ocorra em um prazo de 2 a3 semanas, uma consulta   com cirurgião está indicada. Em caso de travamento com boca fechada,   independente do grau de dor presente, uma consulta cirúrgica está fortemente   indicada. Um ou mais das modalidades de tratamento não cirúrgico, abaixo   relacionadas, podem ser empregadas.43,60

  • Dieta

Redução da carga na ATM é alcançada pela modificação   da dieta do paciente, a fim de reduzir a sobrecarga articular provenientes   das forças mastigatórias. Isso é primariamente alcançado através de uma dieta   sem mastigação, tal como líquidos ou purês. Ao melhorar das dores   articulares, a dieta pode ser avançada para outra mais consistente.

  • Agentes Farmacológicos

As drogas antinflamatórias não esteroidais (AINEs)   são os pilares no tratamento farmacológico das desordens musculoesqueletais   quando dor e inflamação são aspectos proeminentes.61 Baixas doses   de agentes tricíclicos são efetivos no controle da dor proveniente do   bruxismo noturno, quando doses são ajustadas para promover sono. Depois de   uma consulta psiquiátrica, caso esteja determinado que uma depressão clínica   seja um fator agravante, medicação antidepressiva pode ser auxiliadora como   parte do tratamento. O uso prolongado de outros medicamentos, tais como tranqüilizantes,   relaxantes musculares, sedativos e narcóticos são raramente indicados. Medicações   narcóticas para dor são comumente usadas por um curto período de tempo depois   da cirurgia. Caso ela seja necessária por um período mais longo, é   recomendável que um especialista em controle de dor seja consultado.

  • Dispositivos maxilomandibulares

Dispositivos maxilomandibulares (esplintes   oclusais, órteses, protetores noturnos, protetores de mordida) são amplamente   usados para o controle do bruxismo. O uso prolongado de dispositivos de reposicionamento   para o DI/OA podem causar mudanças indesejáveis e irreversíveis na oclusão   dentária, estrutura esqueletal e dinâmica muscular. Outros tratamentos   dentários isolados, tais como equilíbrio oclusal, restaurações dentárias   extensas ou tratamento ortodôntico não estão indicados como o tratamento   primário do DI/OA.

  • Fisioterapia

A fisioterapia em conjunto com   outros métodos de tratamento é empregada para aliviar a dor musculoesqueletal   e aumentar a amplitude da movimentação.62 Exercícios para   amplitude, sejam guiados por um fisioterapeuta ou pelo próprio cirurgião, é   um valioso fator adjunto depois da cirurgia articular.

  • Injeções

Injeções nos músculos sensíveis,   pontos gatilhos e/ou espaços articulares com soluções anestésicas é utilizado   para o diagnóstico e alívio dos sintomas. Injeções de corticosteróides podem   ser efetivas na redução da capsulite63, porém podem causar maiores   problemas dentro da juntura, tornando o caso mais severo. O uso de Botox   (Toxina Botulínica) para eliminar o espasmo muscular e reduzir a força de   contração, embora o controle voluntário seja mantido, tem permitido que essa   droga seja empregada em uma variedade de condições clínicas envolvendo a   hiperatividade muscular. Embora o seu uso terapêutico tenha sido   primeiramente relatado por volta de 20 anos atrás64, a sua   aplicação para o apertamento e o bruxismo ainda é recente. Parece ser um   método efetivo para o tratamento do bruxismo severo quando outros métodos   tradicionais falharam.65,66 Também parece ser um método efetivo   para o tratamento da hipertrofia messeteriana.67,68

  • Modificação do        comportamento

A modificação do comportamento é   intencionado para ajudar aos pacientes entenderem e evitarem os hábitos   relacionados com uma vida relacionada com o estresse, tais como apertamento,   bruxismo e uso excessivo de goma de mascar.69 Uma consulta   psicológica pode estar indicada para o controle do estresse.

4.3 Tratamento   não cirúrgico

A cirurgia para o tratamento do DI/OA tem a dupla   vantagem: efetividade e resposta rápida. Uma consulta cirúrgica deve ser   oferecida dentro de2 a  3 semanas para aqueles pacientes que documentadamente são portadores dessa   doença, cuja dor e disfunção severa persistem mesmo depois de uma tentativa   de terapia cirúrgica. Uma consulta cirúrgica é particularmente importante   naqueles casos de travamento da boca, onde a demora do tratamento pode   acelerar a progressão do DI/OA.

Os pacientes que estão contemplando uma cirurgia   devem ser informados e o profissional deverá obter um consentimento informado   dos mesmos. Essas informações incluem a natureza da sua condição, sua   história natural, complicações cirúrgicas em potencial, efeitos contrários,   prognóstico e opções de tratamento alternativos racionais. Um consentimento   informado assinado deve fazer parte do registro médico.

Os seguintes procedimentos cirúrgicos são métodos   aceitáveis e efetivos para o tratamento da articulação com DI/OA:

A) Artrocentese.70-76

B) Artroscopia.26,27,77-92

C) Condilotomia (artroplastia indireta).14,15,17,56,93-113

D) Artrotomia.13,40,50,114-153

Implantes aloplásticos, como primeira opção, não são   indicados para o tratamento cirúrgico das junturas com DI/OA. A substituição articular   protética pode estar indicada em pacientes selecionados, portadores de   degeneração articular severa, destruição ou anquilose. Esses dispositivos   devem ser considerados como uma alternativa de tratamento somente quando sua   eficácia e segurança foram reconhecidas pelo FDA – Food and Drugs   Administration, órgão Norte-Americano responsável pela liberação de produtos   na área médica.

5. Outros Procedimentos

  1. Coronoidotomia/coronoidectomia.154-157
  2. Estiloidectomia (Síndrome        de Eagle).158-160
  3. Procedimentos para        deslocamento recorrentes.123,161-167

4.4 Cuidados   Pós-operatórios

Um excelente cuidado depois de uma operação é   essencial para se obter um ótimo resultado. As instruções imediatas depois da   cirurgia devem incluir: cuidados com a ferida cirúrgica, aplicações térmicas   (gelo, calor), regime com uma dieta sem mastigação, medicações, controle   oclusal, controle do bruxismo se necessário, plano para movimentação   articular e qualquer outra instrução especial relacionada à cirurgia que foi   realizada. Exercícios ativos e passivos da articulação para aumentar a   amplitude do movimento é um componente chave no controle depois da cirurgia.168,169   Um controle pós-operatório a longo prazo é recomendado.

 Tabela   1. Desordens da ATM e Musculoesqueletais relacionadas

I – Patologia Intra-articular     (Intracapsular)

  1. Disco Articular
  1. Deslocamento
  2. Deformidade
  3. Adesões
  4. Degeneração
  5. Injúria
  6. Perfuração
  7. Desenvolvimento anômalo
  1. Ligamentos do Disco
    1. Inflamação
    2. Injúria (laceração,           hematoma, contusão)
    3. Perfuração
    4. Fibrose
    5. Adesões
  1. Sinóvia
    1. Inflamação/efusão
    2. Injúria
    3. Adesões
    4. Hipertrofia/hiperplasia           sinovial
    5. Inflamação granulomatosa
    6. Infecção
    7. Artrite (reumatóide, degenerativa)
    8. Condromatose sinovial
    9. Neoplasia

D. Fibrocartilagem Articular

    1. Hipertrofia/hiperplasia
    2. Degeneração           (condromalácia)
      Fissura
      Fibrilas
      Bolha
      Erosão

Côndilo     mandibular e fossa articular (veja também Musculoesqueletal)

Osteoartrite     (osteoartrose, doença degenerativa da articulação)

E. Necrose Avascular (osteonecrose)

Reabsorção
Hipertrofia
Anquilose fibrosa e óssea
Artroplastia para implantação
Fratura/deslocamentos

II. Patologia Extra-articular (Extracapsular)Musculoesqueletal

  • Osso (temporal,          mandíbula, estilóide)
  • Desenvolvimento          anômalo (hipoplasia, hipertrofia, malformação, anquilose)
  • Fratura
  • Doença metabólica
  1.     Doença inflamatória sistêmica (tecido conectivo/artrite)
  2.     Infecção
  3.     Displasias
  4.     Neoplasia
  5.     Músculos mastigatórios e tendões
  6.     Desenvolvimento anômalo
  7.     Injúria
  8.     Inflamação
  9.     Hipertrofia
  10.     Atrofia
  11.     Fibrose, contratura
  12.     Doença metabólica
  13.     Infecção
  14.     Displasias
  15.     Neoplasia
  16.     Fibromialgia

Sistema nervoso central/periférico

1. Distrofia simpática reflexa

 

 Tabela   2. Estadiamento do Distúrbio Interno da ATM.12,13
Estágio Aspecto Clínico Aspectodas Imagens AspectoCirúrgico
0 – Normal

Sem clique e sem dor

Disco bem posicionado Não indicado
I – Inicial

Clique sem dor; nenhuma restrição de movimentos

Disco levemente anteriorizado com     redução*; contornos ósseos normais Disco com formato normal; pequeno     deslocamento anterior; descoordenação passiva (clique)
II – Inicial/Intermediário Clique com dor ocasional; travamento     intermitente; cefaléias Disco levemente anteriorizado com     redução; deformidade inicial do disco; contornos ósseos normais Deslocamento anterior do disco; disco     espessado
III- Intermediário Dor freqüente; sensibilidade articular;     cefaléias; travamento; mobilidade restrita; mastigação dolorosa Deslocamento anterior do disco com     redução no início, progredindo para não redução* tardiamente; espessamento     moderado a acentuado do disco Deslocamento e deformidade do disco;     adesões variáveis; nenhuma mudança óssea
IV – Intermediária/Avançada Dor crônica; cefaléia; mobilidade     restrita Deslocamento anterior do disco sem     redução; acentuado espessamento do disco; contornos ósseos anormais Remodelação degenerativa das superfícies     ósseas; osteófitos; adesões; disco deformado sem perfuração
V – Avançado Dor variável; crepitação articular;     função com dor Deslocamento anterior do disco sem     redução com perfuração e grosseira deformação; mudanças ósseas     degenerativas Mudanças degenerativas grosseiras do     disco e dos tecidos duros; perfuração; adesões múltiplas

 

* Refere-se à posição do disco articular   em relação ao côndilo quando a boca está aberta.

        Texto escrito

Dr. Éber Stevão  CROPR 7861. Todos direitos autorais reservados.

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